事件經過與簡述:一位IRATA三級技術員架設一組繩索(工作繩與安全繩)通過一個有隔絕溫度系統的高溫大型管,並使用了偏離點架設讓繩索固定在一個位置不會偏移。由於此大型管具有高溫危害,因此此位IRATA三級技術員使用一個繩索保護套包住這組繩索,以作為繩索隔離高溫的保護。而在這組繩索的附近也就是這支高溫隔絕大型管的頂端有一個管塞(Plug),此管塞的溫度高達288度C(550度F)。當某位繩索技術員從地面攀登此組繩索時往上要去工作位置時,由於繩索承重之後卻意外地接觸到高溫管塞,此高溫管塞熔化了繩索保護套,進而熔斷主繩,在此位技術員攀登至6米高時,主繩斷裂,繩索技術員的安全繩發揮功能成功摯停住技術員,此位技術員墜落大約一米,然後馬上將自身重量轉移到旁邊的鋼樑上,讓安全繩不再繼續承重,並且做好確保待救。很幸運地,此位技術員沒有受到任何身體外傷。
造成此意外的主要因素:
1. 三級技術員沒有關注到這個高溫管塞矗立在這個大型管的正上方。此位三級技術員有意識到高溫管的危害(使用繩索保護套),卻沒有關注到其他位置的危害因子(288度C的高溫管塞)。
2. 此位三級技術員使用了一個不恰當的裝備進行繩索接觸高溫保護。此類的繩索保護套也許可以避免繩索銳角切割,但對於高溫物件卻沒有保護效果。
3. 此位三級技術員架設了一個不甚有效果的偏離點,因此當技術員開始承重要攀登時,繩索便移動接觸高溫管塞造成繩索熔斷。
造成此意外的次要因素:
1. 此位三級技術員有很優秀的海外石油平台工作經驗,但對於這類具有高溫管的工廠架設是第一次。
2. 缺乏對於繩索路徑的整體觀察,特別這位技術員是從底下出發的時候,很難關注到上方發生什麼事情。
3. 風險評估報告書中並沒有特別標示出這個高溫管塞的危害因子出來。
改善結論:
1. 使用有效的裝備隔絕繩索接觸高溫。並且做到每條繩索保護,盡量不要一個設備保護兩條繩索。
2. 使用有效的偏離點架設方式,避免繩索失控移動。
3. 風險評估報告需要更加確實,以利技術員得知所危害因子並在工作現場被告知與加以管理。
以上跟大家分享!希望大家工作平安順利!